＜地域で働く人のためのメンタルクリニックです＞
働く人の６割以上は仕事に関して強い不安やストレスを感じていると報告されています。そして現実に、メンタル面に不調を訴える働く人が増加しています。
当クリニックは、地域で働く人のメンタルヘルス上の諸問題に対して、適切な治療・援助を提供する目的で開設されました。投薬のみに偏らない、対話を重視した診療・相談を行っています。
また、心の健康診断や職場で困っている事例に関する相談なども受け付けています。ご本人でなくても、上司の方や人事労務関係の方のみのご来院によるご相談でも結構です。
＜当院利用上の注意点～受診予約をされる前にご確認ください＞
（１）診察にかかる時間は？
初診の方の場合、診察と待ち時間を合わせて、最大２時間程度かかる場合があります。お時間に余裕のあるときに予約してください。当日または無断でのキャンセルについてはペナルティが発生する場合がございますのでご注意ください。再診の場合は、概ね30分から１時間以内となっています。
（２）診察にかかる費用は？
初診の場合、保険適用で２５００円程度です。再診では１５００円程度です。薬代・検査代は別となります。心理カウンセラーによるカウンセリングは必要な方のみで、自費となります。
（３）希望する薬・診断書がもらえるのか？
患者さんの希望は最大限尊重します。ただし、薬については医師が適切と判断できない場合は、説明の上、ご希望に添えない場合があります。例えば、生活リズムが不規則・毎日飲酒しているなどの場合、睡眠薬を希望されてもまず規則正しい生活と禁酒を指示します。診断書についても、例えば、職場のストレスで休職になった場合、ご本人がそれをどうやって解決するかということに真剣に向き合ってくれなければ漫然と休職延長することはいたしません。
（４）治療って何をするのか？
問題を明確にすること、患者さん自身が回復しようという努力をサポートすることです。何をどうすればよいか分からないと効率の悪い努力をしてしまいます。正しい努力はケースバイケースで「病気であると認めること」「仕事を休むこと」「薬をきちんと飲むこと」であったり、「行動療法に取り組むこと」「家族に気持ちを言葉で伝えること」「上司に相談すること」であったりと様々です。
（５）特色は？
産業医としても活動している医師が働く人のこころの諸問題を扱っています。うつ病・適応障害・不安障害・身体表現性障害などが多いです。社会不安障害・強迫性障害にはグループ治療も行っています。その他、お知らせ掲示板をお読みください。
＜クリニック通信～随時更新～＞
■□■□■□■□■□■□最終履歴：2011.11.17（木）■□■□■□■□■□■□■□
医療に丸投げする職場
職場の人間関係、仕事への能力・適性不足による不適応、このような問題で悩み、心身の不調を呈する人たちが増えています。これらは、本来、職場内で解決すべきことであり、医療の問題ではないと私は考えています。もちろん、不調が激しくなり、日常生活や仕事に支障が出るレベルになれば「適応障害」という診断がつけられて治療の対象になることもあり、私はそういう患者さんが来てくれるおかげで仕事ができる面もあるのですが・・・それでも、やはり、「ちょっと待ってください」と言いたくなります。悩みがあっても、ある日突然仕事ができない状態になってしまうことはほとんどありません。多くの場合、「悩める人たち」は、休職が必要となる前に何らかのサインを周囲に出しているし、直接上司等に相談している場合も多いのです。それなのに、周囲は実効的な対策をすることなく、「悩める人たち」は「病んでいる（ように見える）人たち」へ悪化してしまうのです。さらに、「悩める人たち」に「甘えているのではないか」「頑張れ」と言って、最終的に「悩める人たち」の「心を折る」上司や産業医もいます。私は、「悩める人たち」側に未熟さや甘えのような問題はないとか、「頑張れ」というのが間違っているとか主張したいのではありません。私が納得できないのは、職場側が問題を解決する責任を果たそうとしないことです。未熟な人が増えてきており、「そんなことも教えなければならないのか」と嘆きたくなるようなケースが出てきているのは事実です。しかし、その事実を現実として受け止めて適切な対処をしないのなら、その職場自体が「未熟」なのではないでしょうか。未熟な人に対して何の工夫もせずにただ「甘えている」と指摘しても改善する見込みは少なく、反発されるだけであることは、容易に想像できるはずです。「頑張れなくなっている」状態の人に、本人が支えられているという感覚を持たせることもなく「頑張れ」というのは逆効果でしょう。未熟であろうと雇った以上はきちんと育てる責任が職場にあるでしょうし、明らかに能力・適性がないなら、本人と真剣に話し合ったうえで辞めてもらう方向に持っていけばよいでしょう。ところが、「未熟」「甘え」「本人の問題」として適切な対処を怠り、かといって、誠実に向き合って辞めさせることもしない。そして、どうしようもなくなると今度は「病気の可能性があるから受診しろ」と医者に丸投げする。さらに、「完全に治して戻ってこい」などと言う・・・残念なことに、そんな職場が増えてきているようです。
心療内科・精神科・東京・中央区・日本橋メンタルクリニック
精神科医のよろず相談？
精神科医というと人の心が分かるとか悩み事の解決が出来るとか、そういうイメージがあるのかもしれません。実際、失恋・不倫・夫婦不和・借金問題・セクハラ・パワハラ・・・など、さまざまな問題が診察室に持ち込まれます。診断分類には、ストレスが原因で起こる不安や抑うつに対して適応障害という病名が用意されているので、ストレスによる不調もやはり医療で扱うべき問題ではないかと思われてしまう面もあります。しかし本音を言うと、私達医者に出来るのは、病気の診断と治療であり、人生の問題を解決することが出来るわけではありません。「不倫相手との関係に悩んで気持ちが落ち込み眠れない・・・」と訴えられても困るのが正直なところです。その一方、心情的には、目の前に辛い思いをしている人がいるのに「それは医療の問題ではないのでお力にはなれません」と突っぱねるのもやりにくいことです。結局、辛い思いは共感的に受け止め、ストレスによる反応以外の病気が隠れていないかを確かめ、ご本人に「医者から見るとこういうことですよ」という説明を行います。その上で、ストレスの元になっている人生の問題自体は自分で解決するしかないこと、眠れないなどの症状には対症的に薬を出せるが薬が問題を解決することはないこと、どうしても仕事が出来ない状態なら休職診断書を書いて冷静になるための時間かせぎの手伝いはするが漫然と休むことには協力できない、などを伝えます。こんなことは、本当は本人も分かっているのでしょうが・・・。現代は医者しか頼れないという人が多いように感じます。
それでも、やはり医者がきちんと診なければいけないケースが存在するのは事実です。一見「人生相談」のような問題の背後に、「病気」が隠れている場合がそれにあたります。例を挙げましょう。４０代女性のAさんは、夫に連れられて受診しました。Aさんは「夫が浮気していると思う。確証はないが帰宅が遅くなったり、電話に出ないことがあったりするので怪しい。不安で何回も夫に電話をかけたり、泣いたりわめいたりしてしまう」というのです。ただ、Aさんの訴えは妄想といえるほどではないのです。困り果てた夫が別のクリニックに２軒ほど連れて行ったそうですが、１箇所でははっきりしたことは言われず、もう１箇所では「病気ではない。夫婦関係の問題だから治療できない」と言われたとのことでした。私も当初、「これは病気ではないのでは・・・」と感じたのですが、念のために細かくお話を伺ったところ、以前に軽躁状態（気分が高揚して自信に満ち、睡眠時間が短くても疲れず、活発に行動するが社会的な規範を超えてしまうことはないような状態）があったことが確認できました。そこで双極性障害が疑われることを伝えて、気分安定薬のバルプロ酸という薬を飲んでもらうことにしました。Aさんは病気であるという説明には半信半疑なようでしたが、服薬してくれました。１ヶ月くらいでAさんはかなり落ち着き、「夫の浮気のことも気にならなくなってきた」とこだわらなくなりました。ちなみに、夫が本当は浮気していたかどうか？ですが、それは迷宮入りですね。
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話を聞く医者が良い医者か？
「前の病院では医者が話を聞いてくれなかったから・・・」という理由で当院を受診される患者さんが結構います。そういった患者さんたちが、一方的にすごく喋る人たちかというと、全くそうではありません。どうやら、きちんと問診をしてくれないとか、質問してもはっきりしたことを言ってくれないということが不満だったらしいのです。ひどい所では、初診時にアンケート用紙みたいなものを記入させられて、医師の診察は５分程度。それで「うつですね」と言われて、薬を出される。良くならないと伝えると特に説明はなく「それじゃあ、薬を増やします」と・・・。患者さんたちも、もっと医師に希望を伝えたり、説明を求めたりすれば良いのでしょうが、患者側の立場というのはなかなかそういうことを言いにくいものだとおっしゃいます。
私は、とにかく話を聞けば良い医者であるとは必ずしも思っていません。例えば、うつ病のときなどは過去に自分が行った「良くなかったこと」を思い出して、クヨクヨ悩むことがあります。しかし、それを延々と話してもらって、それは良かったとか良くなかったとか言っても治療には役に立ちません。うつ病ならまず十分な抗うつ薬と休養です（現代型うつ病は薬や休養では良くならないと言われますが、それはまた別の話です）。この場合、うつ病と診断するために的確に問診、治療方針や薬の副作用・回復の大まかな見込みなどの説明等が、医者がすべき「話」で、それも当然なるべく効率的に行うべきです。さらに、日本の保険診療では、少なくとも１日３０人程度は患者さんを診なければ経営的にも成り立ちませんから、時間をかけるにも限界があります。それでも・・・、やはり初診が５分１０分では必要なことが聞けない可能性が高いですね。再診は別としても、初診はある程度時間をかけてくれる所が良いでしょう。診断に必要な情報を問診して、治療に必要な情報提供をする、そういう意味で「話を聞く」「話をする」医者が良い医者でしょう。ただおしゃべりを好む医者が良い医者ではありません。
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生活リズムの大切さ
一般の方はメンタルの病気というと、きっと診察でも患者さんの気持ちや自覚的なつらさなどを重視すると想像されるのではないかと思います。確かにそういうことも大切ですが、われわれ医療者が注目するのは、まず睡眠や食事がとれているかということです。うつ病では約90％の患者さんで睡眠障害が認められるなど、多くのメンタル疾患で、「眠れない」という訴えは非常によくみられます。患者さんにとってつらい症状で、治療を求めるきっかけになることが多いものです。食欲が落ちるというのもうつ病などでよくみられます。睡眠・食事という生物として基本的な部分がうまくいかないと、例え他の症状が良くなっていても安心は出来ません。そして、単に眠れるとか食べられるということだけではなく、規則正しいリズム（生活リズム）があるかがさらに重要です。例えば、双極性障害（躁うつ病）では、容易に、このリズムが崩れやすく、逆に、リズムが崩れることが発病や再発の引き金になります。他にも、ストレス反応である適応障害でも、休職してストレス状況から離れても、生活リズムが乱れると回復が遅れる傾向があります。さらに、疾患に関係なく、生活リズムが乱れた状態では、まず休職からの職場復帰はうまくいきません。生活リズムを安定させるためには、①決まった時間に起きること②朝食をとること③午前10時前に明るい光を浴びること④適度な運動をすることなどがポイントです。
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抗精神病薬（１）
統合失調症という病気をご存知でしょうか？人口の約１％の人が発症するというかなり多い病気です。主な症状は、ありもしない声が聞こえる幻聴や、周囲の人が自分を攻撃するというような被害関係妄想、自分の考えていることが周囲に筒抜けになってしまうという自我障害などです。これらの症状が、周囲の人には理解しがたく、時に不気味に思われてしまうこともあります。他には、不安・抑うつなど感情障害、集中力や処理能力の低下といった認知機能障害も認められます。抗精神病薬は、統合失調症の症状を改善する作用をもった薬です。脳の中のドーパミン、セロトニン、ノルアドレナリンなどの神経伝達物質を調整することで効果を発揮します。10年位前まで主流だった古いタイプの抗精神病薬には、手が震えるとか筋肉の緊張が強くなりすぎる、よだれが増えるなど副作用があり、患者さんを苦しめ、治療中断につながることがありました。このような副作用を錐体外路症状（EPS）といいます。現在主流となった新しいタイプの抗精神病薬はEPSが少ないという利点があります。また、感情症状や認知機能障害に対しては、古いタイプより新しいタイプの薬が優れていると言われています。さらに、新しいタイプの薬は、患者さんが飲みやすいように、錠剤だけではなく口の中でさっと溶けるタイプ（口腔内崩壊錠）や液体のものなどさまざまな剤形が工夫されています。ただ、やはりどんな薬も万能ではなく、副作用があります。新しいタイプの薬は体重増加や、血糖上昇、脂質代謝異常などを引き起こすことがあり、定期的な採血チェックなどが必要です。また、当然ながら患者さんの治療継続は薬の改善だけで得られることはなく、何と言っても良好な医者－患者関係が最も重要です。
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気分安定薬（２）
前回は双極性障害の治療薬である気分安定薬について書きました。今回はそれらの副作用についてです。
炭酸リチウム（リーマス）は、通常使用量では眠気やふらつきなどはほとんど生じません。その意味では飲みやすい薬です。比較的良く見られる副作用は、手の振るえと下痢です。手の振るえは激しくはないのですが、時に作業に支障が出る場合があります。薬を減らすことで対応できない場合は、β遮断薬という薬で軽減することが出来ます。下痢は、ほとんどの人では問題になりませんが、まれに薬をかなり減らさないと治まらない方がいます。吐き気も頻度は多くないですが、時に見られる副作用です。美容上問題となる副作用として「にきび」があり、特に女性の場合、服薬拒否につながるため注意が必要です。体重への影響は、増加と減少の両方があるようです。長期的な副作用としては腎機能・甲状腺機能を低下させる場合があります。このため、服用中は定期的な採血が必要になります。しかし、リーマスの最も注意すべき副作用は中毒です。故意に大量に服用しなければまず安全ですが、下痢による脱水や、解熱鎮痛剤・ある種の降圧薬との併用などで、血中濃度が上昇し中毒を起こす可能性があります。運動失調やけいれん、意識障害、心機能抑制など重篤な中毒症状が起こりえますので、服用中の方は、適切な水分摂取（普通の生活なら問題ない）や併用薬に注意が必要です。
バルプロ酸（デパケン・セレニカ）は、眠気やだるさを訴える方が比較的多いようですが、容量を徐々に上げれば次第に慣れが生じるようです。文献的には胃腸症状が副作用として最も頻度が高いようですが、当院ではあまり経験はありません。２０％の方に体重増加が認められるという報告があります。毛髪変化・脱毛が見られることがありますが、多くは軽度で一過性のようです。爪がもろくなるような変化がまれに見られます。炭酸リチウムと違って、中毒をそれほど気にしないで使えるのは利点であり安全な薬と言えます。ただし、極まれですが重篤な副作用として、肝障害、膵炎、造血障害などがあり、やはり、定期的な採血は必要です。
カルバマゼピン（テグレトール）については、当院ではほとんど使用しないため省略します。
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気分安定薬（１）
躁うつ病というのは、自信に満ちて活動的になる躁状態とその逆のうつ状態を繰り返す病気です。現在は正しくは双極性障害といいます。躁とうつの両極の間を気分が波のように変動するわけです。この気分の波の振幅を抑えるのが気分安定薬です。炭酸リチウム（商品名リーマス）、バルプロ酸（デパケン）、カルバマゼピン（テグレトール）などの薬があります。ちなみにバルプロ酸とテグレトールは元々てんかんの薬だったものに、気分安定作用が発見されたものです。たまに、自分で薬のことを調べて「てんかんじゃないのにてんかんの薬を出された」と不信感を持つ患者さんがいます。医師の説明が不十分なことが原因でしょうが、自己判断で中断せず、主治医にきちんと説明を求めてください。これらの薬のほかに、新規抗精神病薬のオランザピン（ジプレキサ）、クエチアピン（セロクエル）も気分安定薬としての作用が期待されています。双極性障害の場合、うつ状態のときも、抗うつ薬ではなく、気分安定薬が用いられます。ただし、躁状態には2週程度で効果が現れることが期待できるのに対して、うつ状態への効果発現は6週程度とより長くかかることがあるようです。
最近、躁状態が比較的軽度（軽躁状態）で、本人も周囲の人も病的と思わない双極性障害Ⅱ型という病気が話題になっています。軽躁状態では、自信が高まり、仕事を精力的にこなし、睡眠時間が短くてほとんど疲れを感じなくなります。平日に働きすぎて、休日はぐったり・・・などということもなく、プライベートも活発になります。しかし、社会的にひどく逸脱するような行為には走らないので、病気には見えないわけです。ですから、軽躁状態で受診するということはまずありません。双極性障害Ⅱ型の患者さんが受診するのは、うつ状態のときがほとんどです。そのうつ状態だけを見ると、はっきりとしたストレスに対する反応としての適応障害と思われることもあれば、単極性うつ病（いわゆるうつ病）と区別がつかない症状を示していることもあります。この場合、双極性障害であることを見逃して、抗うつ薬を投与してしまうと、なかなか治らないだけでなく、躁状態を誘発したり、将来的に気分の変動を激しくしてしまったり、などの有害なことが起こりえます。そこで、以前に軽躁状態と思われる時期があったかを問診で確認することが診断のために重要なのですが、これは意外と難しいことなのです。実際に、うつ病と診断された患者さんの3割程度がのちに双極性障害と診断し直されることが分かっています。うつ病の治療を長く受けているのに、なかなかよくならない場合、以前に軽躁状態と思われるエピソードがなかったかを、本人・家族・主治医で、もう一度話し合ったほうがいいかもしれません。抗うつ薬中心の処方から、気分安定薬中心の処方へ切り替えることで改善することもあります。
以上のように、気分安定薬は、主として、躁極性障害に使われるわけですが、このほかには、統合失調症やパーソナリティ障害で気分の不安定さが目立つ症例に用いられることがあります。
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薬物療法について（２）抗不安薬
今回は抗不安薬についてです。抗不安薬は、その名のとおり、不安・緊張を抑える薬です。代表的なものにベンゾジアゼピン系薬物（BZP）があります。その他、作用機序がBZPと異なるものとして、セロトニン１A作動薬のセディール、抗ヒスタミン薬であるアタラックスなどがあります。セディールは効果発現に時間がかかるが副作用が少ないことから軽症・高齢の方に使われるようです。アタラックスは最近の先生方はあまり使わないようです。BZPはパニック障害をはじめとする各種の不安障害や不安症状の強いうつ病の場合などに用いられます。BZPは効果発現が早く、患者さんは服用して効いたという感じが得られやすい薬です。パニック発作のような強い不安感に襲われたときに、薬を飲めば落ち着くということは確かに利点です。また、うつ病の治療では抗うつ薬が主体であることは当然なのですが、一般に抗うつ薬は患者さんが効果を実感できるようになるのに日数がかかるので、初めのうちは、BZPで不安を抑えてあげると患者さんが治療から脱落しにくいと言われています。一方で、BZPの副作用としては、眠気、脱力感・ふらつき、集中力低下などが多いようです。特に、高齢の方は、ふらつきから転倒して骨折などが起こりえますので、投与に注意が必要です。また、集中力の低下から、記憶力低下のような症状を示すことがあり、認知症のような状態を引き起こすことがあります。比較的若い方の場合は、転倒や認知症様症状のリスクはそれほど高くないと思いますが、依存の問題があります。「効果を実感しやすい」という利点には、「依存しやすい」という欠点を伴うのです。BZPの中でも、作用時間の短い（正確には血中半減期が短い）薬物は依存しやすいといわれています。そのため、長期にわたり漫然と使用しないことや、できるだけ頓服として使用することが勧められています。薬が切れてくる頃になると不調になって、どうしても薬をやめられない場合は長時間作用の薬に切り替えてから、徐々に減らすとうまくいくことがあるので、主治医の先生と相談すると良いでしょう。
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薬物療法について（１）抗うつ薬
これから何回かに分けて、精神的な不調に用いられる薬について書こうと思います。
今回は抗うつ薬についてです。抗うつ薬は、うつ病に使われるのはもちろんですが、他にもパニック障害、強迫性障害、社交不安障害（社会不安障害から名称が変更されました）などの不安障害にも用いられます。他にも摂食障害の過食衝動に対して使われる場合があります。
抗うつ薬は、脳内のセロトニン、ノルアドレナリン、ドーパミンなどの神経伝達物質の働きを調整することで、うつや不安を改善すると考えられています。現在、最もよく使われるのはSSRIと呼ばれる種類の抗うつ薬です。これはセロトニンに対して選択的に働く薬と言う意味で、何が利点かと言うと、副作用が少なく飲みやすいとされています。SSRIが世に出る前は、抗うつ薬の主役は三環系抗うつ薬と呼ばれるものでした。三環系抗うつ薬は効果が優れているのですが、口が渇いたり、便秘がひどかったり、尿が出にくくなったり、立ちくらみがするなどの副作用があり、時に飲み続けることが難しい点が欠点でした。最近のSSRIやSNRIと呼ばれる抗うつ薬はこうした副作用が軽減されて飲みやすくなっています。ただし、副作用がまったくないわけではありません。SSRIの代表的な副作用は飲み始めの吐き気やむかつき感、食欲低下などです。眠気や、逆に不眠が起こることもあります。回復してからは、体重増加や性機能障害が問題となることがあります。実際の治療の際は、少量の薬から始めて、体に慣らしながら、徐々に薬を増やしていきます。
抗うつ薬は種類によらず、十分な量を十分な期間続けることが大事です。患者さんの中には、症状が良くなるとすぐに服薬をサボってしまう人がいますが、完全な回復が遅れたり、将来再発のリスクになることが分かっています。
抗うつ薬の治療で特に気をつけなければならないことは、時に患者さんの衝動性を高めてしまい、自分を傷つける・自殺するなどの危険な行動を引き起こす可能性があることです。特に服用し始め１ヶ月くらいは、注意が必要な時期で、週１回以上の診察が望ましいでしょう。他にもイライラしたり攻撃的になったりする場合があり、特に、２０歳台の若い人や、潜在的に双極性障害（躁うつ病）になりやすい素因を持っている人（血縁者に双極性障害の方がいる、元々循環気質、高揚気質であるなど）は注意が必要です。
心療内科・精神科・東京・中央区・日本橋メンタルクリニック
認知行動療法（３）
前回の続きです。
治療に行き詰まりを感じていたとき、Aさんから職場の人が話を聞きたいと言っていると伝えられました。上司と保健師の方が来てくださるということでした。正直、治療が上手く行ってないため、会社の人にどう話せば良いのか不安になりました。しかし、私の気付いてない情報が得られるかもしれないと思いAさん同席でお会いすることにしました。
保健師さんは、Aさんの具合が悪そうなので休ませた方が良いのでは？と心配されていました。そこで、まず、私はこれまでの治療方針を説明し、休むことは解決にならないと考えているが、正直行き詰っていることを話しました。すると、上司の方が意外な反応をしてくれたのです。上司は私の意見に賛成で「何とか休まないで乗り越えた方がAのためになると感じていた。先生が話してくれたAの特徴は私自身気付いていた。ただ、そこから出てくる問題をどう解決するか具体的な対策を十分に立ててこなかった」と言ってくれたのです。解決策はあっけないことでした。Aさんと上司で相談の結果、「仕事が途中の段階でも、上司に相談してみる」ということが出来ない事に対して、「日報でその日の問題を報告する」という手段をとったのです。それだけ？と思われるかもしれませんが、これが予想外に上手く行き、以後Aさんは休むことがなくなりました。徐々に直接相談できることも増えて、３ヵ月後に、日報は週報になりました。
振り返ってみると、上司が問題を共有してくれて、一緒に解決策を考えてくれたことが、Aさんにとって「自分が困っていることを率直に相談することは、必ずしも自分を否定されることにつながらず、解決が得られることが多い」という好ましい認知の修正をもたらしたようです。
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認知行動療法（２）
前回の続きです。
私はＡさんの話をまとめながら、Ａさんの考え方や行動が悪循環を形成していることを説明しました。Ａさんもそのことはすぐに飲み込めた様子でした。そこで、次の診察までに、その悪循環を図表にまとめてくるようにＡさんに宿題を出しました。これは市販されている認知行動療法の本に紹介されている図表の形式を使用しました。Ａさんはまじめな方なのできちんと書いてきてくれました。そして、悪循環を断ち切るためにできる「行動の変化」を一緒に考えました。認知行動療法というと文字通り認知が行動の先にあり、なんとなく認知（考え方）を変えるほうが本質的なイメージがありますが、認知を変えるというのは、実は簡単ではないのです。悪循環を断ち切るための行動を変える方が、少なくとも出だしのときは、うまくいくことが多いのです。Ａさんと話し合った結果、「仕事が途中の段階でも、上司に相談してみる」｢酒に頼らないようにするために抗酒薬を飲む｣という行動をやってみることになりました。この時点で、治療は教科書的にスムーズに進んでいるように思われ、私は治療の成功を期待していました。ところが実際には、この方法はうまくいかなかったのです。業務の負担が少し増えた時に再び休みがちとなってしまったのです。失敗の主な原因は、「仕事が途中の段階でも、上司に相談してみる」という行動がＡさんにとってハードルが高すぎたためでした。結局、仕事を抱え込んでうまく処理できず、不安感から酒に頼るようになり、抗酒薬も飲まなくなってしまうのです。Ａさんは「つらいので、病休を取ってしっかり休むことも考えたい」と言い出しました。「休むだけではこれまでの繰り返しでまったく解決にならない」とＡさんに伝えつつ、しかし、ではどうすればよいかという方法はこの時思いつきませんでした。いったいどうすればよいのか・・・困っていた時に解決は思わぬことから得られたのです。（次回に続く）
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認知行動療法（１）
認知行動療法という治療法が流行（はやり）のようです。インターネットで検索しても多くの解説・書籍・治療期間などがヒットします。当院にも「認知行動療法を希望して来た」という人が時々いらっしゃいます。中には過度の期待を抱いてくる人もいます。大抵、そういう人は失望して帰ることになるのですが。
いったい、どんなものなのでしょうか？認知とは「考え方や物事の捉え方」のことで、行動は文字通りの意味です。簡単に言うと、物事の捉え方と行動を変えることで症状を減らしていく治療ということになります。
例を挙げます。Aさんは40歳の男性で、5年ほど前にうつ病を発症し、過去2回ほど数ヶ月間の休職をしたことがありました。抗うつ薬による治療を続けていましたが、ここ2年ほどは長い休職はないものの、気分が滅入り、時々数日程度仕事を休んでしまう状態が繰り返されていました。前医での治療に限界を感じ、当院を受診されました。使用されていた抗うつ薬の量が不十分であったため、まずそれを十分に増やすことからはじめました。同時に、Aさんが不調になって会社を休むときはいつも決まったパターンがあることが分かりました。Aさんは完璧主義で、自分が納得できる段階にならないと、途中で上司に相談したりできないというのです。業務がうまくこなせているときは問題ないのですが、困難にぶつかると一人で限界まで抱えてしまうのです。するとどんどん仕事が溜まってきて処理できなくなり、出社するのが嫌になります。Aさんは不安を和らげるために酒を飲んで出社するという誤った対処行動をとり、アルコールの影響でますます仕事がこなせなくなるという悪循環が生じていたのです。Aさんには「中途半端な状態で相談すると、できないやつだと思われる」という認知があり、「限界まで一人で抱え込む」「つらさを酒で和らげる」という行動パターンがあった訳です。
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自分の本心に向き合うこと 自分にあった環境を選ぶこと（１）
当院を受診される方の診断として多いのが適応障害と身体表現性障害です。
適応障害はストレスを適切に処理できずに反応を起こし、不安・抑うつなどの症状が主として見られるものです。当院受診者は、過重労働や人間関係がストレスの原因であることがほとんどです。そういう患者さんに「あなたは本当はどうしたいのですか？」と尋ねると、「辞めたい」「異動したい」「休みたい」などと答えられる人は少なく、「自分ではどうすればいいのか分からない」と答える方が大半を占めます。適応障害になる方は、ぎりぎりまで「自分が頑張ってこの状況を乗り越えるしかない」と誰にも相談しないで無理をしていることが多く、受診する頃には疲れきってしまっています。自分では決められないという「自己決定ができない状態」となっているのです。こういう場合は、一旦休ませて、自己決定できる状態へ回復させることが早道です。結局、自分が押さえつけてきた本心を確認し、それに従って、ストレスを減らすための対処をすることが治療になります。
逆に、早いうちから周囲に不満をもらし、「異動させて欲しい」と遠慮なく（？）言ってはばからないタイプは、未熟なパーソナリティや偏ったパーソナリティの方が多い印象があります。この場合は、周囲の人は「適応できないのはおまえ自身のせいだ」と思うのですが、それでも、できるだけ本人の適性に合った環境にしてあげる方がうまく行きます。自分の弱点を克服して、環境に適応するのは、パーソナリティに問題のある方には特に難しいからです。ただし、何度も同じことを繰り返すような場合はそうはいかないので簡単ではありません。本人に自分の問題を自覚して自分自身を変えてもらわなければなりません。これは「言うは易し行うは難し」ですが。
心療内科・精神科・東京・中央区・日本橋メンタルクリニック
社会不安障害のグループ治療 常時メンバー募集中です
人前緊張を主症状とした社会不安障害（SAD）に対して、当院ではグループ治療を行っております。SADは潜在的な患者数が人口の１０％ぐらいと非常に多い病気ですが、治療を受けずに苦しんでいる方も多いようです。某製薬会社がTVコマーシャルでSADを扱ったときは一時的に患者数が増えましたが、病気ではなく性格と思い込んで受診しない人がまだまだいらっしゃるようです。薬物は確かに効果がありますが、治療にかかる期間が1年以上になることも多く、薬物を中止したときの再発率も５０％と高い疾患です。そのため当院ではグループ療法を使って、治療期間の短縮や再発の防止を目指しています。
(1)グループは6人程度の患者さんと2名の治療者の計8名程度で行います。
(2)金曜日の午後6時30分から1時間、月2回のペースで、8回ぐらい行います。
(3)費用は保険の範囲で行います。
(4)グループ療法には向き不向きがあるので、事前に診察して相談の上、メンバーとなるか決定します。ご本人の希望があっても、できない場合はありえます。
(5)グループ療法を行う場合でも薬物療法を併用することはできます。
心療内科・精神科・東京・中央区・日本橋メンタルクリニック
「会議やプレゼンで緊張して頭の中が真っ白になってしまいます」
「役割がはっきりしている状況はまだいいのですが、同僚と自然に会話するようなアドリブ的な状況が苦手です」
→ 単なる性格ではなくて、社会不安障害という病気かもしれないですよ。人によっては、治療すると人生が変わります。
【どういう病気か】
・人前緊張を主症状とする病気です。
・一生涯で約１０％以上の人がかかる病気です。
・多くの人は１０代前半に発症します。
・自然に治ることは少なく、慢性化します。
【症状や特徴】
・初対面の人や複数の人の前で注目を浴びるかもしれない状況で、不安・緊張感が強くなります。
・「何かまずいことをしてしまうのではないか？」「恥をかくようなことになるのではないか？」と思い人前で緊張します。その背後に、「相手から否定的な評価（つまらないやつ・ばかなやつ・へんなやつ）を受けるのではないか？」という恐れがあると考えられています。
・また、「自分が緊張していることが相手にばれてしまうこと」も強く恐れることが多いようです。
・家族や慣れた人は大丈夫な場合もあれば、すべての人に対して緊張する場合もあります。
【メカニズム】
・多くの不安障害は、「苦手な場面を何度も経験すること（曝露）」で改善することが多いのですがSADではそうならないことが多いようです。これには以下のことが関係あると言われています。
・緊張場面で、患者さんは「観察者の視点」で自分を捉えてしまいます。例えば、大勢の人の前で、話をするときに、自分が周囲の状況を観察している（「場の視点」）のではなくて、周りの人から自分がどう見えているかということに集中してしまうのです。そして「見られている自分」の自己像を頭の中で作り上げます。この自己像は、自分の身体感覚を材料として作り上げられます。例えば顔が熱くなる感じを覚えると「真っ赤な顔をしている自分」を、わずかでも手が振るえている感覚があれば「ぶるぶると手が振るえている自分」をイメージしてしまう訳です。
・この自己像は、ほとんどの場合、事実通りではなく、患者さんの恐れを反映して歪んでいます。赤面恐怖の場合は「実際にありえないくらい赤くなっている」とイメージしてしまうのです。
・ですから、この自己像に意識を集中すると緊張は悪化します。また、この自己像に意識が向かうと、「場の視点」が持てなくなり、周囲からのポジティブな反応も見逃してしまいます。その結果、曝露が曝露としての効果を失い、「苦痛な失敗を重ねただけ」となってしまいます。
・曝露の効果を失わせるものとして、もう一つの重要な要素は「状況の中での安全行動」です。うつむいてアイコンタクトを避ける、小声で喋る、といった実際の行動から、「頭の中での行動」まであります。「頭の中での行動」とは、話す内容をリハーサルする、喋っている内容を逐一チェックする、それを記憶しようとするなどです。これらも「場の視点」を邪魔するので有害です。
・また、多くの患者さんは、緊張場面が予想されると、何日も前からそのことを考えて不安に苦しみます。その間に、うまく振舞えなかったらどうしようとか悩み、少しでも不安を下げるためにリハーサルをしたり頭の中でシミュレーションを行ったりします。しかし、それは、自分の緊張という自意識に集中する結果となり、かえって不安は増大します。さらに、緊張場面をなんとかやり終えた後でも、「観察者の視点」で記憶した自分の振る舞い（事実より悪く歪んでいる）を反芻して、「うまく振舞えなかった」とか「また恥をかいた」とか考えて、その出来事が「自信を失う出来事のリスト」に書き加えられてしまう訳です。
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当クリニックでは、この社会不安障害を重点疾患と位置づけ、以下のような治療を提供しています。
（1）薬物療法：学習された不安・恐怖に有効なSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）を中心としています。
（2）認知行動療法：他者から否定的な評価を受けるのではないかという過剰な危険の認知や、対人場面における自身の状況を誤って解釈するといった患者様の偏った捕え方・考え方を合理的・現実的考え方としていくために、行動療法を行います。現在は個人療法のみですが、より効果的な集団療法のメンバーを募集中です。
（3）カウンセリング：そもそも、なぜ社会不安障害という病気になったのか？という問題をカウンセラーと探っていきます。もちろん一つだけの原因が判明するわけではありませんし、誰にでもお勧めしているわけではありません。しかし、経験上、この病気の方は「自分に自信を持つということに失敗してきた」という生活史を持っている方が多く、傷ついた自己評価を抱えて、もがいてきた方が多いようです。カウンセリングでは、自己評価の傷つきがどのように生じてきたか、そして、それが、今までの人生にどのように影響してきたか、さらに、自己評価を再建していくにはどうしたらよいかを話しあっていきます。
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日本橋メンタルクリニック（東京都中央区）の診療案内
◆ パニック障害
発作性に起こる動悸、息苦しさ、冷や汗、強い不安感のため、電車に乗るのがつらい。
◆強迫性障害
同じことを何度も確認してしまう。不潔恐怖。不吉なことを繰り返し考えてしまう。
◆社会不安障害
人と接するときに不安が強く、手が震えたり、赤面したり、どもってしまう。恥をかくことを異常に怖れ てしまう。
◆ 過敏性腸症候群
緊張すると腹痛、下痢が起こる。トイレのないところに行けない。
◆身体表現性障害
体がおかしいのに、内科などで「異常なし」と言われてしまう。
◆うつ病
気分が沈み、やる気がでない。食欲がなく、眠れない。疲れやすい。集中力・持続力が落ちた。新聞やテレビを観ても頭に入らない。何をするのも億劫。焦ってばかり。
◆ 睡眠障害
寝つきが悪い、眠りが浅い、早く覚めてしまう。夢ばかり見る。
◆ アルコール依存
お酒をつい飲みすぎてしまう。本当はやめたいと思っている。
◆病的賭博
ギャンブルをやめられない。
◆摂食障害
過食・嘔吐をとめられない。過食した後、自己嫌悪で苦しい。
◆その他、職場の人間関係やストレスなどに関する悩み 。
うつ病、パニック障害、ストレス、不眠等の症状が感じられる方、メンタルヘルスでお悩みの方は当院へご相談ください。随時カウンセリング受付中ですのでお気軽にお問い合せください。
精神科、心療内科、神経科の病院をお探しの方は日本橋メンタルクリニック
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日本橋メンタルクリニック（東京都 中央区・心療内科・精神科・神経科・医療機関）は
日本橋、神田、人形町、京橋、銀座、八重洲、丸の内、大手町、有楽町などビジネス街で働く方のメンタルヘルス上の諸問題に関して適切な治療・援助を行うために2006年4月に開業しました。
◆東京メトロ銀座線・半蔵門線「三越前駅」A8出口より徒歩3分
◆JR総武線快速「新日本橋駅」1、2出口より徒歩4分
◆JR中央線・山手線・京浜東北線「神田駅」南口より徒歩7分
とアクセスのしやすい場所にございます。
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