双極性障害(躁うつ病)

  • 気分が落ち込み、「うつ」と言われて治療をしてるのによくならない
  • そういえば、以前に睡眠が短くても元気で、活動性がすごく上がっていたときがあった
  • 今も落ち込んでいるはずなのに、時々妙に気分が高揚したり、イライラしたりする・・・

典型的には「躁」と「うつ」の両極を気分が変動し、それを繰り返す病気です。

躁うつ病というのは、自信に満ちて活動的になる躁状態とその逆のうつ状態という二つの気分状態の極性を持つ病気です。現在は正式には双極性障害といいます。躁とうつの両極の間を気分が波のように変動するわけです。

躁とうつは正反対で相反する状態のように思われますが、実際には、同時に躁とうつの成分が交じり合うことがあり、それを混合状態といいます。例えば、うつで非常に気分は落ち込んでいるにもかかわらず、活動性は亢進してしまい、衝動的になってしまうといった状態がそれにあたります。このような状態は自殺のリスクが高いことが昔から知られています。

双極性障害の治療は目先の気分の改善よりも将来的な変動を予防することが大切です。

気分の波の振幅を抑えることが治療の目標になります。このために使われる薬が気分安定薬です。理想的な気分安定薬とは躁状態の治療と予防、うつ状態の治療と予防ができる薬剤ということになりますが、残念ながら現時点でそのような薬は存在増しません。

現在用いられているものには、炭酸リチウム(商品名リーマス)、バルプロ酸(デパケン)、カルバマゼピン(テグレトール)などの薬があります。ちなみにバルプロ酸とテグレトールは元々てんかんの薬だったものに、気分安定作用が発見されたものです。さらに、本来は統合失調症という別の病気の治療薬である新規抗精神病薬のオランザピン(ジプレキサ)、クエチアピン(セロクエル)も気分安定薬としての作用が期待されています。

双極性の「うつ」は治療が難しい。

双極性障害の場合、うつ状態のときも、抗うつ薬ではなく、気分安定薬が用いられます。抗うつ薬を使うと、短期的には有効な場合があっても、将来的な気分変動を悪化させるリスクがあるからです。ただし、双極性うつ病の治療にはあまりいい薬がありませんでした。

例えばリーマスの場合、ある程度の効果はあるのですが、躁状態には2週程度で効果が現れることが期待できるのに対して、うつ状態への効果発現は6週程度とより長くかかるようです。また、効果がなかなか出ないケースも多いのです。

最近、新規抗精神病薬のオランザピン(ジプレキサ)、抗てんかん薬であったラモトリギン(ラミクタール)という薬が双極性うつ病に使えるようになりました。これら薬は双極性障害の病相予防効果が高く、うつ状態を改善する作用が他の薬物よりも強いため非常に期待されています。クエチアピン(セロクエル)もうつ状態に有効ですが本邦ではまだ正式な適応を取得していません。

躁状態が目立たず、診断の難しいケースが多いことが分かってきた。

最近、躁状態が比較的軽度(軽躁状態)で、本人も周囲の人も病的と思わない双極性障害Ⅱ型という病気が話題になっています。軽躁状態では、自信が高まり、仕事を精力的にこなします。また睡眠欲求の減少といって睡眠時間が短くてほとんど疲れを感じなくなります。寝不足でも頑張っているのとは違い「寝不足感」が出ないのです。平日に働きすぎて、休日はぐったり溜め寝・・・などということもなく、プライベートも活発になります。

しかし、社会的にひどく逸脱するような行為には走らないので、病気には見えないわけです。ですから、軽躁状態で受診するということはまずありません。双極性障害Ⅱ型の患者さんが受診するのは、うつ状態のときがほとんどです。そのうつ状態だけを見ると、はっきりとしたストレスに対する反応としての適応障害と思われることもあれば、単極性うつ病(いわゆるうつ病)と区別がつかない症状を示していることもあります。

この場合、双極性障害であることを見逃して、抗うつ薬を投与してしまうと、なかなか治らないだけでなく、躁状態を誘発したり、将来的に気分の変動を激しくしてしまったり、などの有害なことが起こりえます。そこで、以前に軽躁状態と思われる時期があったかを問診で確認することが診断のために重要なのですが、これは意外と難しいことなのです。

実際に、うつ病と診断された患者さんの3割程度がのちに双極性障害と診断し直されることが分かっていますし、双極性障害の患者さんの3割は正しく診断されるまで10年以上かかってしまうとも言われています。うつ病の治療を長く受けているのに、なかなかよくならない場合、以前に軽躁状態と思われるエピソードがなかったかを、本人・家族・主治医で、もう一度話し合ったほうがいいかもしれません。

抗うつ薬中心の処方から、気分安定薬中心の処方へ切り替えることで改善することもあります。さらに、双極Ⅱ型より分かりにくいソフト・バイポーラーというものもあって、過少診断・過剰診断の両方が問題となっています。

気分安定薬の副作用について

炭酸リチウム(リーマス)は、通常使用量では眠気やふらつきなどはほとんど生じません。その意味では飲みやすい薬です。比較的良く見られる副作用は、手の振るえと下痢です。手の振るえは激しくはないのですが、時に作業に支障が出る場合があります。薬を減らすことで対応できない場合は、β遮断薬という薬で軽減することが出来ます。

下痢は、ほとんどの人では問題になりませんが、まれに薬をかなり減らさないと治まらない方がいます。吐き気も頻度は多くないですが、時に見られる副作用です。美容上問題となる副作用として「にきび」があり、特に女性の場合、服薬拒否につながるため注意が必要です。体重への影響は、増加と減少の両方があるようです。長期的な副作用としては腎機能・甲状腺機能を低下させる場合があります。このため、服用中は定期的な採血が必要になります。

しかし、リーマスの最も注意すべき副作用は中毒です。故意に大量に服用しなければまず安全ですが、下痢による脱水や、解熱鎮痛剤・ある種の降圧薬との併用などで、血中濃度が上昇し中毒を起こす可能性があります。運動失調やけいれん、意識障害、心機能抑制など重篤な中毒症状が起こりえますので、服用中の方は、適切な水分摂取(普通の生活なら問題ない)や併用薬に注意が必要です。

バルプロ酸(デパケン・セレニカ)は、眠気やだるさを訴える方が比較的多いようですが、容量を徐々に上げれば次第に慣れが生じるようです。文献的には胃腸症状が副作用として最も頻度が高いようですが、当院ではあまり経験はありません。20%の方に体重増加が認められるという報告があります。毛髪変化・脱毛が見られることがありますが、多くは軽度で一過性のようです。爪がもろくなるような変化がまれに見られます。

炭酸リチウムと違って、中毒をそれほど気にしないで使えるのは利点であり安全な薬と言えます。ただし、極まれですが重篤な副作用として、肝障害、膵炎、造血障害などがあり、やはり、定期的な採血は必要です。カルバマゼピン(テグレトール)については、当院ではほとんど使用しないため省略します。

ラモトリギン(ラミクタール)の副作用で最大限の注意を要するものは皮膚のかゆみと発疹です。軽度な場合を入れると10%くらいの人に出現します。ときに重症化して命にかかわるようなことも1000人に3人の頻度で起こるといわれているためリスクのある薬といえます。そのため、特に投与開始初期は少量からゆっくりと増量していくことや、軽度でも発疹が生じた際にはすぐに服薬を中止することが必要です。新規抗精神病薬のオランザピン(ジプレキサ)、クエチアピン(セロクエル)は食欲亢進と体重増加、糖代謝・脂質代謝異常に気を付ける必要があり、定期的な採血が必要です。

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